本申請受理は、フォシーガの 1 型糖尿病への臨床開発プログラム DEPICT (Dapagliflozin
糖尿病患者さんに使われ始めているSGLT2阻害薬 間もなくSGLT2阻害薬が長期処方可能になる。同時に、夏に向けて暑くなる時期でもある。利尿剤処方例へのSGLT2阻害薬の使用には注意が必要だ。 SGL ...
フォシーガ（ダパグリフロジン）の作用機序【糖尿病/心不全/CKD】
フォシーガは、米国において、成人2型糖尿病における血糖コントロール改善のための食事および運動療法の補助療法として承認され、また、第Ⅲ相 CVアウトカム試験の結果に基づき、標準治療への追加療法で、成人2型糖尿病における心不全入院および心血管死のリスク低下の適応 *を取得しています 12。また、フォシーガは第Ⅲ相 、第Ⅲ相 試験の結果に基づき、2型糖尿病合併の有無に関わらず、 、および として承認された最初のSGLT2阻害剤です 1,13。
フォシーガ（ダパグリフロジン）は、1日1回、経口投与のファーストインクラスの選択的SGLT2阻害剤です。研究により、心腎疾患の予防および進展抑制、ならびに各臓器の保護に対するフォシーガの有効性が示され、心臓、腎臓および膵臓の臓器間の基本的な関連性を示す重要な知見が得られました 1,12,13。これらの臓器の一つでも損傷を受けると、他の臓器の機能低下を引き起こし、全世界で主要な死因となっている2型糖尿病、心不全およびCKDを含む疾患の発症につながります 14-16。
1型糖尿病にSGLT2阻害薬【フォシーガ】が適応になるのか否か
アストラゼネカ株式会社と小野薬品工業株式会社は3月27日、選択的ナトリウム・グルコース共輸送体2（SGLT2）阻害剤「（R）錠5mg、10mg」（一般名：ダパグリフロジンプロピレングリコール水和物）について、1型糖尿病の効能・効果および用法・用量の製造販売承認事項一部変更承認を取得したと発表した。
「DEPICT」は、DEPICT-1およびDEPICT-2の2つの臨床試験で構成されており、インスリン治療で血糖コントロールが不十分の1型糖尿病患者を対象に、フォシーガ5mgまたは10mgが血糖コントロールに及ぼす影響を評価した24週間の無作為化二重盲検並行群間試験。全症例が24週時およびその後28週間延長時(合計52週時)で評価された。
両試験では、血糖コントロールが不十分な1型糖尿病患者に、用量調整可能なインスリン療法への経口投与の補助治療としてフォシーガを投与した。その結果、フォシーガ5mgおよび10mgいずれの用量も平均HbA1c値(主要評価項目)がベースラインから低下し、また24週の時点での体重とインスリンの1日総投与量(副次評価項目)が減少した。
ヨーロッパと日本では承認も米・FDAは1型糖尿病の補助薬として却下
フォシーガは、腎尿細管でのグルコース再吸収を抑制するSGLT2に対する選択的かつ可逆的な阻害剤で、血液中の過剰なグルコースを尿中に排出することで血糖値を低下させる薬剤。インスリンを介さずに空腹時血糖および食後の高血糖を改善する。
HbA1c値の目標値は7.0％未満とされているが、1型糖尿病患者における平均HbA1c値は7.8%と高い傾向にある(糖尿病データマネージメント研究会調査)。このため、インスリン治療と併用可能な治療薬の開発が期待されていた。
今回の承認は、第3相臨床開発プログラム「DEPICT(Dapagliflozin Evaluation in Patients with Inadequately Controlled Type 1 Diabetes)」、および別途実施された国内第3相長期安全性試験(D1695C00001試験)の結果にもとづくもの。
フォシーガは、腎尿細管でのグルコース再吸収を抑制する SGLT2 に対する選択的かつ可逆的
CKDは、腎機能の低下を伴う重篤な進行性の疾患です（eGFRの低下、あるいは腎臓の障害を示唆する指標の変化、もしくはその両方が、最低3カ月間認められた場合と定義されています 4。CKDを発症する最も一般的な原因疾患は、糖尿病、高血圧、慢性糸球体腎炎です 10。CKDは高い有病率や、心不全や若年死をもたらす心血管イベントリスクの増加に関与しています。CKDの最も重篤な状態は末期腎不全（ESKD）と呼ばれ、腎障害および腎機能低下が進行し、血液透析や腎移植を必要とする状態となります 2。CKD患者さんの多くはESKDになる前に心血管系の原因によって死亡しています 11。現在、日本におけるCKD患者数は、約1,300万人と推定されています 6。
今回の承認は、第3相臨床開発プログラムDEPICT（Dapagliflozin Evaluation in Patients with Inadequately Controlled Type1 Diabetes）と、国内第3相長期安全性試験（D1695C00001試験）の結果に基づくもの。両試験では、血糖コントロールが不十分な1型糖尿病患者に、用量調整可能なインスリン療法への経口投与の補助治療としてフォシーガを投与。その結果、5mgおよび10mgいずれの用量も平均HbA1c値（主要評価項目）が、有意かつ臨床的に意義のあるベースラインからの低下を示し、また24週の時点での体重とインスリンの1日総投与量（副次評価項目）が減少した。
フォシーガは、欧州においても成人1型糖尿病患者さんのインスリン治療への経口の補助治療として、審査段階に入っています。 ..
アストラゼネカと小野薬品工業は、SGLT2阻害薬「フォシーガ錠5mg、10mg(一般名：ダパグリフロジンプロピレングリコール水和物)」について、1型糖尿病の効能・効果および用法・用量の承認を取得したと発表した。
2018年12月にスーグラ、2019年3月にフォシーガに1型糖尿病の適応が追加されました ..
アストラゼネカの子会社であるアストラゼネカ株式会社は、2013年、フォシーガに関して、小野薬品工業株式会社 と日本におけるコ・プロモーション契約を締結しました。本契約に基づき、小野薬品工業株式会社はフォシーガの日本における流通および販売を担い、アストラゼネカ株式会社と2型糖尿病、１型糖尿病および慢性心不全においてコ・プロモーションを実施しています。両社は慢性腎臓病においてもコ・プロモーションを行います。
フォシーガの副作用は？初期症状やダイエットにおける注意点を解説
フォシーガ は、 および においても2型糖尿病合併の有無に関わらず、CKDの治療薬として承認を取得しており、現在世界のその他の国においても審査が進行中です。フォシーガは2型糖尿病成人患者さんの血糖コントロールを改善する食事および運動療法の補助療法、および１型糖尿病 の成人患者さんに対するインスリンの補助療法を適応としています。また、本剤は2型糖尿病合併の有無に関わらず、左室駆出率が低下した慢性心不全の成人患者さんの治療薬としても承認されています。
フォシーガとはどんな薬？ダイエット効果と痩せる理由について解説
インスリン治療が欠かせない1型糖尿病患者の補助治療としてSGLT2阻害薬が注目されている。「スーグラ」（一般名：イプラグリフロジン）に続いて「フォシーガ」（ダパグリフロジン）も1型糖尿病の効能追加が2019年3月に認められ、臨床現場で使用するケースが広がっている。製造販売元のアストラゼネカはフォシーガについてさらなる適応拡大を目指し、慢性心不全/慢性腎臓病患者を対象とした国際共同試験も進めている。SGLT2阻害薬は糖尿病治療の枠を超え、どこまで多くの患者の予後を改善する可能性を持っているのか。アストラゼネカで循環器・腎・代謝疾患領域の開発を担当する皿井伸明医師に話を聞いた。
選択的SGLT2阻害剤−糖尿病治療剤−
１型糖尿病患者を対象に、フォシーガの長期的な有用性を検討した国際共同第III相臨床試験である「DEPICT‐2試験」をご紹介します。ぜひご覧ください。
(エンパグリフロジン) · EMPAREG-OUTCOME · EMPEROR-Reduced · EMPEROR-Preserced · EMPA-KIDNEY · フォシーガ (ダパグリフロジン) · DECLARE-TIMI 58 · DEPICT · DAPA-HF.
皿井 インスリン治療で血糖コントロールが不十分な患者さんの補助治療として使用する、ということで承認されました。
1型糖尿病は長い間、インスリン治療以外の選択肢が限られている状況でした。ダパグリフロジンはインスリン作用に依存せずに血糖を下げるという作用機序があるので、「1型にも使えるようにしてほしい」という強い要望が医療現場の間で以前からあり、適応拡大に向けて開発を開始したという経緯があります。
選択的SGLT2阻害剤; 総称名:フォシーガ; 一般名:ダパグリフロジンプロピレングリコール水和物; 販売名:フォシーガ錠5mg, フォシーガ錠10mg; 製造会社:アストラゼネカ.
引き続き同シリーズ「選択的SGLT2阻害剤「フォシーガ」の１型糖尿病を対象とした第III相臨床試験 DEPICT‐2試験」の動画をご視聴されますか？
の経口の補助治療としての効能・効果追加の承認申請を行ったと発表した。 今回の申請は、フォシーガの1型糖尿病に関する臨床開発プログラム「DEPICT」(Dapagl.
DAPA-CKD試験の日本の治験統括医師であり、日本腎臓学会理事長の柏原直樹先生は次のように述べています。「慢性腎臓病患者さんにおいて、2型糖尿病合併の有無に関わらず、腎不全への移行抑制、心血管イベントおよび全死亡に対するダパグリフロジンの有効性が示されました。慢性腎臓病患者さんを対象としたこれまでの試験の中でも画期的な試験であり、ランドマークとなるものです。今回の承認は日本の多くの慢性腎臓病患者さんにとって大きな希望となります」。
1型糖尿病に対する効能効果追加、SGLT2阻害薬フォシーガ
皿井 当初、「本当に1型糖尿病の治療薬として成り立つのか」というところでいろいろな議論がありました。1型糖尿病の患者さんはインスリンの投与が絶対必要ですし、インスリンの投与量が多すぎても少なすぎても深刻な有害事象が起こる可能性がある。その中で、余剰な糖を尿中に排泄して血糖を下げるSGLT2阻害薬という薬剤が患者の血糖コントロールに本当に有用なのか、という議論が重ねられ、最終的に低血糖やDKA（糖尿病性ケトアシドーシス）をしっかり管理しながら開発することが重要という結論に至りました。
臨床試験は、インスリン製剤の投与量を適切に調整しながらフォシーガの併用を続けるというデザインにし、フォシーガ併用開始時に低血糖予防のために必要と考えられた場合は、インスリン製剤の減量を20％以内で検討するという大まかな基準だけ設けました。
患者さんには症状の有無にかかわらず低血糖に関するすべての事象を報告していただき、きめ細かくデータを評価することにしました。DKAに関しても、予防の観点から血中のケトン体を自己測定できるようにし、閾値を超えた場合には医療機関に連絡していただくという体制をとりました。
新しい治療法ですので、効果が期待できる半面、リスクもあるだろうということで、専門の先生方の理解を得るのにも当時の担当者は苦労したようです。
フォシーガ（ダパグリフロジン）の服用で注意すべき副作用には、低血糖、腎盂腎炎、敗血症、脱水、ケトアシドーシスなどが報告されています。 フォシーガ単体での低血糖リスクは低いと考えられているのですが、複数の糖尿病薬で治療をする場合には低血糖を起こす可能性が高まります。
アストラゼネカ株式会社（本社：大阪市北区、代表取締役社長：ステファン・ヴォックスストラム）と小野薬品工業株式会社（本社：大阪市中央区、代表取締役社長：相良 暁）は、アストラゼネカの選択的SGLT2阻害剤「フォシーガ®錠5mg、10mg（一般名：ダパグリフロジンプロピレングリコール水和物、以下、フォシーガ）」について、2型糖尿病合併の有無に関わらず、「慢性腎臓病（ただし、末期腎不全又は透析施行中の患者を除く）」の効能又は効果の追加承認を、8月25日に取得しましたので、お知らせします。
“糖尿病治療薬”フォシーガを動画で見る 1型糖尿病の臨床成績
最後になぜSGLT2阻害剤が先駆けて1型糖尿病補助療法に認められたか、他剤のデータを調べてみました(2)(4)。確かにHbA1c改善効果、低血糖リスク減少、体重減少全てを有意に満たす薬剤はメトホルミン、GLP-1アナログ、DPP4阻害剤の中にはないようでした。しかしメトホルミンはREMOVAL試験で頚動脈最大内膜厚減少が認められるなど、依然インスリン抵抗性・心血管合併症減少を焦点に研究が行われているようです(4)(5)。1型糖尿病へのSGLT2阻害剤補助療法も当然心血管系、腎への効果が期待されての適応と想像されますが今後のアウトカム研究結果が待たれます。
フォシーガ錠5mg、他
皿井 結果としては有用という評価をいただくことができました。第Ⅲ相試験ではHbA1cが有意に下がるという結果が得られましたし、低血糖に関しては、約800名の患者さんに参加いただいたDEPICT-2試験で52週間の試験期間中の「重度の低血糖」の発現割合がフォシーガ5mg群8.9%、10mg群9.6%、プラセボ群8.5%という結果でした。DKAに関しては、プラセボ群と比較してフォシーガ群でより多く確認されましたので詳細に評価し、安全対策を徹底すれば管理可能ということで当局と合意することができました。
今日の臨床サポート
2018年9月、米国ではまだSGLT阻害剤は1型糖尿病には適応外でしたがDKA対策としてSTICHプロトコールが提案されました(3)。
第一段階；DKAの前段階ケトーシスを避けるためアルコール過飲、低炭水化物食を避ける。マラソンなど激しい運動、手術前には医療チームに相談しケトン体チェックを行う。手術、絶食、 炭水化物を控えるとき、長時間の運動などインスリン量を減らすときは24時間前からSGLT阻害剤中止する。病気や脱水時もSGLT阻害剤を中止してケトン体を測る。医療者側はインスリンの減量、とくに基礎インスリンの減量を慎重に行う。一般的にSGLT1阻害作用をもつものは食前追加インスリン、選択的SGLT2阻害作用薬（フォシーガ、ジャディアンスなど）は基礎インスリン減量の比率が高くなる。次に以下のようなケトーシス症状を見逃さない。即ち腹痛、嘔気嘔吐、口渇、多飲、疲労倦怠感、食欲低下、衰弱、呼吸促迫、息切れである。SGLT阻害剤の影響もあり尿中ケトン体測定（診断基準++以上）より血中ケトン体測定（同βヒドロキシ酪酸＞3mmol/L ）が正確である。同様に重炭酸濃度（同