(フォシーガ®︎)です。この中で最もエビデンスが強いのがエンパグリフロジンで、次がカナ ..
使用において気をつけなければならないことは、この薬は尿路感染症(膀胱炎・腎盂腎炎)や外陰部膣カンジダの頻度を2−4倍高くするということです。これは、尿に糖を出すため細菌が育成しやすくなるためです。このような感染症を起こしやすい人は注意が必要です。
他に起こりうる副作用としては、利尿剤などと合わせて内服すると脱水になりやすかったり、一部の報告では骨折のリスクや下肢切断のリスクが上がる可能性があることです(ただし否定するデータもあり確定していません)。
カナグリフロジンも予後を改善しましたが8)、下肢切断が増えました。
SGLT2阻害薬でエビデンスがあるのはです。この中で最もエビデンスが強いのがエンパグリフロジンで、次がカナグリフロジン、最後にダパグリフロジンです。
エンパグリフロジンは全死亡まで含めて結果を改善させています。カナグリフロジンも予後を改善しましたが8)、下肢切断が増えました。ダパグリフロジンは有意差はつかず9)、その後のサブ解析という後付け解析で有意差がつきました。
このように薬剤によって結果に差が出たのは、それぞれの試験でどのような患者層に薬を使ったかが異なるからだと推測されています。心血管を起こしたことのある患者だけを入れたエンパグリフロジンの方が、リスクファクターがあるだけの群も含めたダパグリフロジンより成績が良く出たのではと推測されています。
SGLT2阻害薬であればどの薬でもいいのかというと、そういうわけにはいきません。それぞれの種類の中でも、実際に試験で効果を認めなかった薬もあるので、心血管病を防ぐという目的ではしっかりエビデンスがある薬を使わなければなりません。
リスク・動脈硬化を有する糖尿病患者において，SGLT2 阻害薬により下肢切断の
基本的には、皮下注射をする薬です。は1日1回の皮下注射、とは週1回の皮下注射です。最近になって、同じくも使用できるようになりました。他にも数種類のGLP-1受容体作動薬がありますが、心血管病への効果が証明されているのはこの4種類だけです。
GLP-1受容体作動薬は強い血糖効果作用がありますが、低血糖を起こしにくい安全な薬です。また、体重低下作用も最も強く、海外では肥満の治療薬としても承認されています。
副作用として吐き気・嘔吐・下痢などの消化器症状が10−50％の患者さんに起こります。これらの症状は使用しているうちに徐々に弱まっていくので、なるべく我慢してもらいますが、やはり耐えられず治療中断につながる人もいます。
前述したように、心血管病を減らすことがわかっており、この効果は血糖低下作用では説明できず、薬剤の特性によるものと考えられます。
例えばエンパグリフロジン(ジャディアンス®︎)という薬は、EMPA-REG OUTCOMEという試験で、心血管病の既往がある7028人の糖尿病患者(70%はメトホルミン内服中)に上乗せすることで全死亡を32%減らし、心血管病による死亡を38%減らし、心不全入院を35%減らしました7)
新しいものとしては、腎臓での糖の再吸収を抑えて尿に糖を排泄させるSGLT2阻害薬（ジャディアンス®、スーグラ®、フォシーガ ..
④の安さも重要です。糖尿病の治療薬は長期間にわたり内服をしなければなりません。最新の薬は高価であり、医療費が高いと治療中断につながることもあります。例えば、メトホルミン1000mgはジェネリックであれば20円/日ですが、下記で説明するSGLT2阻害薬のジャディアンス®︎10mgは約190円/日、GLP-1受容体作動薬のビクトーザ®︎0.9mgは約521円/日とメトホルミンの安さが際立ちます。
利点①ですが、メトホルミンは血糖を下げる効果が十分に高く、用量が増えるほど効果も増え、HbA1c 1.0-2.0%低下させます4)。また、昔から使用されているため長期間使っても重篤な副作用がないことがわかっています(最近出た新しい薬は短い期間のデータしかないので、今後副作用が判明してくる可能性もあるのです)。
また、例えば昔から使われていて現在でもよく使用されるSU剤と比較したUKPDSという試験では、メトホルミンは微小血管病・心血管病・死亡率共にSU剤より少ないという結果でした5)。中国で行われた試験でもSU剤と比較し、下記のように心血管病の発症を減らしており、アジア人でも豊富なデータがあります6)。
（CANVAS試験では）足病変ハイリスク患者では下肢切断リスク上昇？ ざっくり
糖尿病の治療では、生活習慣の改善が一番根本にあります。糖尿病は遺伝的な要因も関わりますが、生活習慣の乱れから生じます。定期的な運動、健康な食事、減量などが大事なのは、容易に想像できると思います。しかし現実問題、これら生活習慣を守るのは難しいため遵守率は高くなく1)、ほとんどの患者さんは薬物治療が必要となります。
糖尿病治療の主な目的は、です。この合併症は、微小血管の合併症と、大血管の合併症に分かれます。
です。腎臓(腎臓は小さい血管の集合体です)が悪くなる腎症が進行すると最終的には透析になったり、神経では手や足の痺れから始まり進行すると下肢切断、眼においては網膜症が進行すると失明につながることがあります。
す。これは、心筋梗塞や狭心症などの心臓の血管の病気と、脳卒中(脳出血・脳梗塞)という脳の血管の病気を合わせたもので、発症すると命を落とすこともあり生命予後にも大きく関わります。
微小血管と大血管の2つの合併症のうち、微小血管の合併症は血糖を良好にコントールすることで減らすことができるという一貫したデータがあります。例えば日本で行われたKumamoto studyでは、下記の図のように血糖を厳格にコントロールすることで網膜症と腎症の発症を有意に減らしました2)。
また、下肢切断リスクが有意に上昇するのは65歳以上の心血管疾患がある患者だったという報告もあります。a)
また、眼底出血や下肢の壊疽から下肢切断となり、眼科や皮膚科や整形外科 ..
その理由は、特に慎重なモニタリングが行われている場合には、下肢切断リスクが根拠となった論文より低いことが示唆されたからです。
ジャディアンスと同様、「ルセフィ」「カナグル」「フォシーガ」などにもダイエット効果が期待できます。 ..
その他、下肢切断の副作用について、海外のカナグル錠の添付文書に警告表示が掲載されていましたが、既に取り下げられています。
なぜかわかりませんが canagliflozin（カナグル、CANVAS program、NEJM2017）で下肢切断.
また、重篤な副作用としては、低血糖、腎盂腎炎、外陰部及び会陰部の壊死性筋膜炎（フルニエ壊疽）、敗血症、脱水、ケトアシドーシスがあります。
下肢切断原因の第1位で年間3,000人が下肢切断を発症し、著しいQOLの低下・死亡 ..
SGLT2の中では、カナグルとフォシーガの2剤が慢性腎臓病に適応をもっています。
SGLT2の中では、ジャディアンスとフォシーガの2剤が慢性心不全に適応をもっています。 ..
2020年3月17日、米国食品医薬品局（FDA）は、2型糖尿病治療として使用されるすべてのSGLT2阻害薬において、術前休薬に関する添付文書の変更を承認した。
当局は、「カナグリフロジン（商品名：カナグル）、ダパグリフロジン（同：フォシーガ）、エンパグリフロジン（同：ジャディアンス）は少なくとも予定手術の3日前、エルツグリフロジン（国内未承認）は少なくとも4日前に休薬する必要がある」とプレスリリースを配信した。また、手術前のSGLT2阻害薬休薬後は血糖値を注意深く監視し、適切に管理すべき、と記している。
「患者の経口摂取が通常に戻り、糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）・その他の危険因子が解決したら、SGLT2阻害薬を再開できるだろう」と当局は付け加えている。
今回の変更の承認理由は、手術により患者がDKAを発症するリスクが高まるためである。DKAの症状は、吐き気、嘔吐、腹痛、疲労感、呼吸困難など。
このほか、SGLT2阻害薬の副作用は各薬剤によって異なるが、尿路・性器感染症、低血糖、急性腎障害、会陰の壊死性筋膜炎、下肢切断リスクの上昇などが報告されている。当局は、重度の腎機能障害もしくは末期腎不全の患者、透析治療中の患者、薬物過敏症患者には、SGLT2阻害薬を使用しないよう求めた。
下肢切断に至ることもあります。上記同様定期的問診や画像精査で対応致します ..
14 November 2018
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3種類のSGLT2阻害薬をまとめた今回の検討結果では、下肢切断の頻度自体は、CANVAS試験での結果よりも頻度が随分と低くなっている。、これは、SGLT2阻害薬の中でも特に下肢切断リスクが高いカナグリフロジンを使用していた患者の割合が1%と極端に低かったからだと考えれば説明できる。むしろ今回の検討から読み取るべき大切なことは、カナグリフロジンの使用患者の割合が無視できるほど極端に低く、実質的にはダパグリフロジンとエンパグリフロジンの2種類であっても、GLP1受容体作動薬と比較した時のハザード比が2.5倍近くだったことだ．つまり、下肢切断がカナグリフロジン固有のリスクではなく、程度の差こそあれ、SGLT2阻害薬に共通したリスク、つまりclasseffectであることを示している。
類薬の一部で見られた新規血糖降下薬の副作用が他の同種同効薬でもclass effectとして認められた例として，DPP-4阻害薬による心不全が挙げられる。一連のcardiovascular outcome trials (CVOTs)によって心不全リスクが明らかとなったのは、サキサグリプチン()とアログリプチン ()のみだったが、その後、FDAは、CVOTsでは心不全による入院がプラセボ群と差が無かったとにも、サキサグリプチン、アログリプチンと同様に心不全に対する注意喚起を添付文書に掲載させた。DPP-4阻害薬による心不全リスクの場合には，SGLT2阻害薬による下肢切断リスクのEMAの判断とは逆に，EMAの方はclass effectとは判断せずに，注意喚起はCVOTsでリスクが認められたサキサグリプチンとアログリプチンのみに止めている．
＊では1947年から税収のための番号としてが 始まったが、現在では税収の他、教育、保健医療等数多くの分野で個人データが登録・管理されている。このシステムがと総称されている、特に保健医療分野におけるNational Registersの利用開始は早く、1940年代には、がんの登録が始まった。50年代には感染管理、60年代には病院の退院サマリー、死亡、出生などがレジスターで管理され始め、公衆衛生や疫学の分野に活用され、研究報告が政策にも利用されるといった、エビデンスベースの医療政策も行われている。
参考論文
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包括的な最新解析により下肢切断において対照群と不均衡が示されなかった等フォシーガ ..
2014;9(2):127-32）、下肢切断リスクは認められていなかった。それが明らかとなったのは、2008年にFDAが出したガイダンスで要求した、CVOTs (Cardiovascular outcomestudies)のひとつであるの結果が出てからである。CANVAS試験では、1000人年あたりの下肢切断の割合は、カナグリフロジン6.3 に対しプラセボ3.4、ハザード比 1.97（95% CI, 1.41 to2.75）だった。
この結果を受けてFDAは2017年7月，カナグリフロジン（商品名INVOKANA）の添付文書に，心血管疾患あるいはそのリスクのある患者でした．欧州ではさらに厳しく，合衆国に先行すること5ヶ月前の2017年2月，CANVAS試験の中間解析データが出た時点で，欧州医薬品庁（）の医薬品安全性監視・リスク評価委員会（）が，下肢切断リスクはclass effectと認定し，カナグリフロジンだけでなく，同じSGLT2阻害薬のとにも，同リスク上昇の可能性があるとの警告を添付文書に追記するよう勧告した．
こうして，FDAとEMAで判断が分かれたわけだが，このたびEMAの判断を支持する結果が出た．今回のSGLT2阻害薬による下肢切断リスクは、ランダム化試験でこそないが、母集団はスウェーデンとデンマークの NationalRegister（＊）であり、傾向スコア（プロペンシティスコアpropensity score）でマッチさせた、各群17213人（両群併せて34426人）のコホート研究であり、エビデンスレベルはReal WorldDataの中でも非常に高いと考えられる。
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2018年11月16日
2型糖尿病の新しい治療薬・SGLT2阻害薬（dapagliflozin, empagliflozin,canagliflozin）使用患者はGLP1受容体作動薬に比べて下肢切断や糖尿病性ケトアシドーシスをどちらも2倍ほど生じやすいことが示されました。1000人年あたりの下肢切断の割合はSGLT2阻害剤群では2.7、GLP1受容体作動薬では1.1（ハザード比2.32, 95% CI 1.37 to 3.91) でした。糖尿病性ケトアシドーシスはそれぞれ1.3と0.6でした（ハザード比2.14, 95%CI 1.01 to 4.52)。今回の試験のSGLT2阻害剤の殆ど（99%）はdapagliflozinかempagliflozinであり、既に下肢切断の強調警告（Boxed Warning）の表示があるcanagliflozinの使用患者は残りの1%のみでした。（池田注：dapagliflozin, 61%; empagliflozin, 38%; canagliflozin, 1%）
糖尿病性足病変、慢性下肢動脈閉塞症、進行すると下肢壊疽、下肢切断に至ります。 ..
GLP-1受容体作動薬は、心血管病を減らすことが証明されています。
例えばセマグルチド(オゼンピック®︎)は、心血管病を持っているかハイリスクな因子がある糖尿病患者3297人(73%はメトホルミン内服中)に上乗せされることで、複合エンドポイント(心血管死亡＋非致死的心筋梗塞＋非致死的脳梗塞)を26％減らし、非致死的脳卒中を39%減らしました10)。
皮下セマグリドとカナグリフロジン（カナグル®）はそれぞれ糖尿病網膜症と下肢切断を増加させた。
糖尿病の人とそうでない人と比較すると、足の切断リスクは9.5～14.5倍高くなるという調査結果もあります。
糖尿病の場合、神経障害や血流障害、感染症にかかりやすく治りにくいことなどが下肢切断に至る要因となります。
フォシーガは心血管死および心不全悪化リスクを低下、HFpEF患者については検証 ..
このように、のです。
切断を回避するためには、日頃から怪我をしないように気を付けることやフットケアなどによる予防が重要です。
フォシーガ R）に大きく水をあけられている（いいものをつくっても ..
糖尿病の人は、糖尿病ではない人に比べて下肢切断に至るリスクが高くなります。